平价医疗法案或奥巴马医改

2010年，巴拉克·奥巴马总统签署了《患者保护和平价医疗法》（Patient Protection and Affordable Care Act），该法通常被称为负担得起的医疗法该法案是自1965年通过以来对美国医疗体系进行的最彻底的改革医疗保险和医疗补助．

《平价医疗法案》的一些可负担性条款已经暂时得到了加强美国救援计划法该计划旨在应对当前的COVID - 19大流行，由乔·拜登总统于2021年签署成为法律。

背景

共和党人沿着党派路线激烈竞争，反对平价医疗法案，嘲笑地用“奥巴马医改”一词来形容该法案。但应该指出的是，尽管没有共和党人投票支持最终法案，但创建ACA的过程在很大程度上是跨党派的。到2012年,奥巴马总统接受了“奥巴马医改”这个词现在，该法律的支持者和反对者都广泛使用它。但《平价医疗法案》通过后，有关该法案的争议仍在继续，法院对该法案提出了无数挑战，其中一些是这项法律颁布十多年后仍在继续．

什么是改革？

ACA实施了广泛的改革。有些是幕后的，包括支付改革，医疗保险体系的效率，以及对基于价值的医疗的关注。但许多改革极大地改变了美国医疗保险的格局，包括覆盖率、可获得性和可负担性。这些面向消费者的改革大多适用于个人/家庭市场，在某种程度上也适用于小群体市场。但大集团市场以及医疗保险和医疗补助也发生了变化。下面是一些最重要的更改的摘要（请注意祖母的和祖父级的计划可以免除ACA的许多要求，但不是全部):

个人市场的担保发行保险
所有个人主要医疗健康计划自2014年以来已购买保证问题．《平价医疗法案》防止保险公司拒绝为患有预先存在的条件，或因预先存在的疾病而向他们收取更高的保费。这是真的，无论是对还是对从交换与2014年之前几乎每个州的单个市场运作方式相比，这是一个重大变化(请注意短期健康计划有时被称为主要医学他们不受ACA的监管，但他们仍然在使用医疗保险．)

健康保险交易所
的创建健康保险交易所在这些市场上，个人和家庭——在一些州还有小企业——可以购买有保障的合格医疗保险计划。请注意，每个州只有一个官方交易所。在大多数州，它是HealthCare.gov，但华盛顿特区和14个州有完全国营的交易所，并使用自己的网站注册。个人大型医疗计划也可以直接从保险公司购买(DC除外，所有的计划都是通过交易所出售的)，而且覆盖面仍然是有保障的问题。但是经济援助在交易之外是无法获得的，所以这通常只对那些知道自己没有资格获得任何经济援助的人是个好主意。美国救助计划使许多以前没有资格获得补贴的人第一次有资格获得补贴，但前提是他们必须通过交易所登记。

有限的注册窗口
无论个人主要医疗保险是通过交易所购买还是直接从保险公司购买，它都只能在公开登记或特殊登记期间提供。在ACA之前，个人主要医疗保险可以在任何时候购买，但申请人几乎在每个州都要接受医疗保险。(注意,2021年，大多数州有一个特殊的注册期，截止到2021年8月15日．该计划旨在应对新冠疫情，以及美国救援计划(American Rescue Plan)增加的补贴。在这个窗口期间，即使是在每年秋季注册期间之外，也不需要参加资格赛事。)

保费补贴
ACA为中低收入购买者提供补贴（保费税收抵免）使购买健康保险更为实惠．根据ACA的规定，保费补贴只适用于家庭收入不超过贫困线400%的参保人。但2021年3月颁布的《美国救援计划》(American Rescue Plan)第9661条在2021年和2022年暂时取消了这一收入限制。仅限这两年在美国，没有收入上限的补贴资格。相反，收入达到贫困线400%或以上的人只需为基准计划支付不超过其收入8.5%的保费。如果成本超过这个数字，就可以获得补贴。美国救援计划还增加了2021年和2022年对收入低于贫困线400%的人的保费补贴规模。(举例来说，到2021年，贫困水平的400%是个人51,040美元，四口之家104,800美元;在美国救助计划之前，这些是补贴资格的收入上限，但这些上限在2021年和2022年已被取消。)

费用分摊减少
也有补贴减少的成本对于在交换中选择银制计划的合格参保者(2021年，四口之家的收入不能超过贫困水平的250%或6.55万美元)。这些补贴减少了参保人在接受医疗服务时必须支付的费用，从而有助于改善获得医疗服务的机会。2021只,Section 9663的美国救援计划确保领取失业补偿的人在任何时候能够参加2021年0美元溢价银计划全部费用分摊reductions-assuming他们没有资格获得Medicaid-regardless他们的实际收入(法律限制可数收入在这种情况下it's no more than 133% of the poverty level).

个人强制保险
对于2014年至2018年的纳税年度，ACA还规定了一项税收惩罚对那些没有保险的人;这项处罚于2014年生效，并在2016年逐步提高到最高水平。但是，尽管仍然有法律要求大多数美国人保持最低基本健康保险覆盖范围，根据《减税和就业法案》的条款，截至2019年1月，违规罚款降至0美元(H.R.1)该法案于2017年末颁布。人们不再因未投保而受到处罚，除非他们居住在美国其中一个州基于国家的个人指令(和惩罚)已经被执行。

消除寿命和年度限制
ACA取消了保险公司每年和终生为被保险人支付的医疗费用的上限(基本健康的好处),和限制自费最高限额．大型团体健康计划不需要覆盖所有的基本健康福利(然而，大多数会覆盖)，但对于他们覆盖的任何基本健康福利，他们不能对他们为这些服务支付的金额施加任何美元限制。

基本健康的好处
《平价医疗法案》要求个人和小团体市场的医疗保险计划覆盖健康的十大好处．其中一个基本的健康福利类别是预防保健，以及广泛的预防保健服务要求不包含任何费用费用分摊. 虽然大型团体计划不需要涵盖基本健康福利的完整清单，但非祖父母大型团体计划需要涵盖预防性护理，而不需要分担成本。

精算价值需求
在个人和小集团市场，自2014年以来发布的所有计划（除灾难性的计划在个人市场中)必须符合四个“金属”等级之一(铜、银、金和铂)，这是基于保险精算的价值．

雇主授权
《平价医疗法案》要求拥有50名以上雇员的大型雇主全职同等雇员-为所有全职(每周工作30小时以上)的员工提供可负担得起的最低医疗保险，否则将面临罚款雇主分担责任条款．雇主必须确保保险范围是认为是负担得起的对雇员来说，但是对家庭成员的支付能力没有测试。由于这是如何运作的，以及补贴的可获得性是如何在交易中确定的，一些人无法获得负担得起的保险，由于所谓的“家庭小故障．"

扩大医疗补助和向基于magi的资格过渡
医疗补助历来覆盖低收入、低资产的美国人，他们也有怀孕、子女、未成年子女的父母、残疾人或老年人。ACA呼吁扩大医疗补助覆盖19-64岁的成年人（包括没有孩子、没有怀孕或残疾的人），收入高达贫困水平的138%（133%加上5%的收入不计）。法律还将一些医疗补助人口转变为只考虑收入的资格体系，不考虑资产．但2012年最高法院的裁决在每个州医疗补助扩大可选,还有12个州(在2021年),采取任何行动对扩大医疗补助(另外两个州,密苏里州和俄克拉荷马州,扩大医疗补助计划2021年中期根据投票措施,这些州的选民在2020年通过,尽管由于密苏里州在资金问题上的立法分歧，这一过程可能会被推迟)。结果，有220万美国人陷入医疗补助覆盖缺口他们的收入对于保费补贴来说太低了，但是他们也没有资格享受医疗补助。

改善医疗保险
ACA也逐渐关闭了医疗保险D部分甜甜圈洞，并为联邦医疗保险增加了新的预防性保健福利。

平价医疗法案的部分内容被推迟或取消

ACA的某些部分已被更改、延迟或永远不会实施。

如上所述，最高法院不允许该条款将撤回向不提供医疗补助的州提供的联邦医疗补助资金医疗补助计划给更多的人。不管怎样，大多数州都扩大了医疗补助计划，但一些州继续抵制扩大医疗补助计划，致使十几个州的220万人基本上无法获得实际的医疗保障。

此外，国会还废除了ACA的长期护理条款阶级行为2013年1月，美国卫生与公众服务部(Department of Health and Human Services)认定该计划行不通。

ACA的许多方面都被推迟了，包括雇主分担责任条款(该条款于2015年而不是2014年生效，直到2016年才全面实施)，以及2014年之前发布的非祖父级、不符合ACA规定的计划被终止。这些计划都过渡性的，或“祖母式的”，目前，根据各州和医疗保险公司的决定，它们被允许继续有效到2022年底(到目前为止，延期是每年一次的)。

的卡迪拉克税被一再推迟，最终被废除。健康保险税和医疗器械税也被废除。

尽管个人强制要求(个人分担责任条款)已经实施并继续存在，但根据共和党的《减税和就业法案》(tax Cuts And Jobs Act)，美国国税局(IRS)对不遵守规定征收的税收在2018年底后被取消。

正在进行的法律挑战

多年来，ACA经受了无数法律挑战。2018年，一场官司已提交（德克萨斯州诉。阿扎尔，现在称为加利福尼亚五世。（德克萨斯州）威胁要推翻整个法律。该诉讼源于一个事实，即先前的一场诉讼（最高法院在2012年裁定ACA符合宪法，但各州不能被迫扩大医疗补助或失去其联邦医疗补助资金）认定个人授权的执行机制构成了税收而不是惩罚。

2017年底通过的共和党税收法案取消了该税(2019年1月生效)。此后不久，由共和党领导的20个州提起诉讼，要求推翻ACA法案。他们认为，如果没有税收，该法案的其余部分就不再被认为符合宪法。法律学者普遍认为这是一种延伸，但在2018年12月，一名联邦法官裁定，ACA确实应该被推翻。

在特朗普政府的领导下，司法部拒绝为《平价医疗法案》辩护，并同意法官的裁决，即应该全面推翻《平价医疗法案》。上诉的口头辩论于2019年7月举行。同年晚些时候，一家联邦上诉法院裁定，要求医疗保险的法律是违反宪法的，没有税收处罚，但没有使法律的其余部分无效，而是将其发回下级法院。

在拜登政府执政期间，司法部改变了对平价医疗法案的立场，并为平价医疗法案无需强制执行的能力进行了辩护。最高法院于2020年11月听取了口头辩论，预计将在2021年6月之前做出裁决。